Aanmelden

Keuze programma*

Naam Deelnemer*

Voornaam Achternaam

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Land*

Geslacht

Man
Vrouw
Anders

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Naam noodpersoon*

Telefoon bij nood*

E-mailadres noodpersoon*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Zorgverzekeraar*

Polisnr. zorgverzekering*

Zwemdiploma?*

Ja
Nee

Medicijngebruik*

Ja
Nee

Vul hier de aandoening en de naam van de medicijnen in.

Vergeet ook niet eventuele ziekten die zich slechts af en toe openbaren te vermelden.

Dieetwensen en/of allergieën

Zoals vegetarisch, suikervrij, geen varkensvlees. Benoem ook de allergieën indien aanwezig.

Op welke manier ben je in contact gekomen met Buitendoor?*

Hoe ben je op onze website terecht gekomen?

Overige bijzonderheden

Ondertekening

Laat het volgende stuk invullen door je ouders / verzorgers als je jonger bent dan 18. Als je 18 of ouder bent vul je het zelf in.

Naam*

Datum van ondertekenen*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Stichting Buitendoor*

Deze zijn te vinden op de website www.buitendoor.nl

Akkoord

Betalen

Totaal

0,00 €

Betaalwijze*

iDeal
Bancontact

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Meld je gauw aan voor jouw avontuur samen met Buitendoor!

Aanmeldformulier open inschrijving 2023

Ondertekening

Betalen

Gegevens

Legal

Buitendoor